Tem uma lesão de LCA? Não se preocupe. Você não precisa operar.

December 19, 2018

 

Especialistas em medicina esportiva e reabilitação ficaram "pasmos" em 2015, quando foi revelado que um jogador de futebol inglês desafiou as convenções depois de romper completamente o ligamento cruzado anterior (LCA) (Weiler et al. 2015). Ele não só não passou por cirurgia, mas retornou ao primeiro time em 8 semanas, permaneceu assintomático a longo prazo e conseguiu renegociar outro contrato (Weiler 2016).

 

Este estudo de caso desafia as diretrizes das tendências atuais do setor de rupturas do LCA. Ele também é contra os inúmeros procedimentos de reconstruções de LCA que estão sendo realizados no mundo. Ou seja, não existe nenhum estudo de alta qualidade mostrando superioridade da operação em relação à fisioterapia e exercício físico (Rooney 2018, Frobell et al. al 2013, Smith et al 2014).

 

Esta é uma notícia incrível para a profissão de fisioterapia. Podemos ser líderes na mudança de cultura, pensamento e prática com a gestão dessas lesões  com o público em geral. No entanto, na minha experiência, quase todos os fisioterapeutas com quem eu converso não são tão conscientes da falta de evidências científicas em relação a cirurgia de LCA (Delince & Ghafil 2013).

 

Vários são os artigos que "tentam" demonstrar essa eficácia mas não conseguem. É claro, e sabemos, que, um joelho sensivelmente "frouxo" que não reponde ao tratamento conservador de forma que os sintomas de "frouxidão" não cessem, é possível a escolha da cirurgia. Mas o que acontece na prática é simplesmente assim:

Lesão>Exame>Ruptura>Cirurgia.

 

Processos a parte, minha confiança em gerir pacientes com LCA de forma conservadora já vem crescendo há tempos, isso se deve a experiência clínica e  recomendações descritas na literatura. Essa informação pode capacitar positivamente os pacientes e os médicos a iniciar essa abordagem da melhor forma.

 

Alguns questionamentos dos pacientes:

1 -Eu não posso voltar a fazer atividade física se não fizer cirurgia de LCA - FALSO

Não há, de fato, um único estudo, em nível de grupo, que mostre que você não pode voltar a praticar esportes sem uma cirurgia. Inclusive, muitos de nós, podemos ter lesões de LCA sem percebemos até que nos machuquemos. (Myklebust et al 2003, Grindem et al 2012).

 

2- Eu terei artose / osteoartrite e lesões no menisco de não realizar a cirurgia de LCA - FALSO

A cirurgia de LCA não reduz o risco de Artrite, artrose, Osteoartrose a longo prazo. Isso não foi mostrado em nenhum grande estudo com acompanhamento longitudinal. Na verdade, há alguns estudos que a cirurgia pode aumentar o risco de Osteoartrite (Frobell et al. 2013 Nordenvall et al., 2014). Em relação ao menisco, os estudos não mostram nenhuma diferença de lesões meniscais entre os grupos não operados e operados (Frobell et al 2013, Sanders et al 2016, Gupta et al 2016, Filbay 2018).

 

3-Não há efeitos colaterais da cirurgia ou risco de ter artrose patelar - FALSO

Há aumento significativo da artrose radiográfica na região patelar devido ao encurtamento pós-operatório do tendão patelar. Isso leva à carga biomecânica alterada da articulação patelofemoral, aumento do risco de fratura da patela, ruptura do tendão patelar e dor em ajoelhar (Frobell et al 2013, Jarvela e Jarvinen 2001, Neuman et al 2001).

A reconstrução utilizando os isquiotibiais leva à atrofia muscular pós-operatória, retração proximal da junção músculo-tendinosa e as propriedades mecânicas dos músculos semi-tendinoso e grácil são diminuidos após a cirurgia. Isso ocasiona uma redução de força na flexão do joelho (Konrath et al 2016). Thomas et al 2013).

 

4-O LCA não pode se curar - FALSO!

Um ponto muito polêmico mas, vários pacientes, que preferem gerir a lesão sem cirurgia, podem ter uma "reconecção" do ligamento. Há um bom número de estudos revelando agora que, se forem deixados em "paz" tudo fica "quase" original.  (Costa-Paz et al 2013, van Meer et al 2014, Fujimoto et al 2002).

 

Tudo começa na avaliação

Realmente, a chave para a gestão de um programa de reabilitação estruturado abrangente e de longo prazo para qualquer paciente com essa lesão começa no primeiro atendimento. Temos que, como terapeutas, estar cientes e confiante dessas informações. Sabemos que o paciente já terá uma opinião de que a cirurgia é a "melhor opção" e a correção mais "rápida". Precisamos ajudá-los a ver que, independentemente de seu objetivo final, eles precisam se comprometer com um programa de reabilitação intencional, pois esse é um fator-chave na determinação do resultado bem-sucedido (Ericsson et al 2013, Eitzen et al 2010).

 

Quando o paciente é agendado para a primeira sessão, é importante primeiro saber, na avaliação inicial, se o paciente tem a chamada cinesiofobia ou evitação para realizar determinadas atividades. Por isso é importante a educação, por parte do fisioterapeuta, de como será o acompanhamento da lesão. 

Temos várias perguntas que podem verificar esse medo do paciente:

 

- "Você está preocupado em relação ao retorno ao esporte?

- "Você tem medo de machucar o joelho?"

 

Pacientes com ruptura aguda do LCA geralmente apresentam evitação, "travamento", rigidez, fazem caretas, respiram curto...Esses sintomas são os mesmos sintomas do MEDO.

 

Quando o paciente segue e confia no protocolo, é impressionante a rapidez com que a dor e a dor em repouso com as tarefas funcionais podem ser consideravelmente abolidas com estratégias simples como uma conversa.

 

Geralmente, a programação fica assim: 

 

1. Semanas 0-4, alívio dos sintomas: Técnicas de terapia manual, exercícios ativos de movimento, exercícios de equilíbrio / propriocepção, restauração dos padrões normais de movimento funcional, marcha ativa, ciclável e normal com programas de caminhada gradual

 

2. Semanas 5-13, progressão de exercícios funcionais e fortalecimento: Avanço de exercícios funcionais, pliometria estacionária, corrida / corrida / corrida

 

3. Semanas 14+, retorno progressivo as atividades esportivas: Pliometria dinâmica, exercícios de agilidade, exercícios específicos de esportes, prontidão psicológica, exercícios de prevenção / melhoria de desempenho.

 

Não sou pesquisador (esse artigo foi escrito em várias partes e tem várias refências), sou um amante da fisioterapia, e amante de fazer o paciente retornar as atividades. Acredito que a fisioterapia fornece benefícios, não tem nenhum dos efeitos colaterais da cirurgia e apresenta um retorno mais rápido à atividade normal.

 

Confie no seu corpo.

 

Dr. Léo

 

 

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